Premorenie obyvateľstva je nezmysel. Päť postrehov k zásadnej českej štúdii
Petr Koubský je vedecký redaktor českého Deníka N

107 = 3 × 8000: aj taký záver môže byť v štatistike svojím spôsobom správny. U 107 ľudí z 27-tisíc testovaných sa v Česku našli protilátky proti koronavírusu. Autori štúdie z toho vyrátali, že chorobu prekonalo asi trikrát viac ľudí než oficiálne známych osemtisíc.

„Veľmi by som si prial, aby to neznamenalo nič,“ povedal Ladislav Dušek, riaditeľ českého Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky (ÚZIS), na stredajšej tlačovej konferencii.

Prvýkrát tam prezentovali predbežné výsledky obsiahleho testovania českej populácie na prítomnosť protilátok proti koronavírusu. Boli očakávané s napätím. A sú závažné a objavné, hoci presne splnili očakávania.

To vyznieva ako paradox. Prečo označiť za objavné to, čo nebolo vopred ťažké uhádnuť?

Najmä pre nevypočítateľnosť koronavírusu. Keby sa nedostavil najpravdepodobnejší výsledok, bola by to ďalšia schválnosť v dlhom rade mätúcich poznatkov, z ktorých odborníci len ťažko skladajú celkový obrázok.

Nesplniteľné želanie
Čo že by si to profesor Dušek prial? Aby výsledky štúdie nemali žiaden vplyv na ďalšie vládne opatrenia, prinajmenšom nie v dohľadnom čase. Je to zrozumiteľné želanie, pretože zo štúdie by sa ľahko dali vyvodiť dva mylné závery.

Na prvý z nich Dušek sám výslovne upozornil: „Pokiaľ ide o uvoľňovanie života v českej spoločnosti, hľaďme do budúcnosti s optimizmom, a nech nikto neinterpretuje túto štúdiu tak, že keď je nízky výskyt protilátok, tak sa musíme ešte na dlhé mesiace niekam zavrieť. Nič také z toho nevyplýva.“

Nízky výskyt protilátok by sa však dal interpretovať tiež úplne opačne – choroba sa doteraz príliš nerozšírila, preto sa nebude šíriť ani naďalej. Keby ministri uvažovali takto, mohli by uvoľňovanie podstatne zrýchliť. Viac, než by bolo bezpečné.

Duškovo želanie však nie je splniteľné. Štúdia dôsledky mať bude: ovplyvní správanie mnohých ľudí. Ako si ju kto vysvetlí, to už nie je v moci jej autorov.

Čo najbližšie k náhodnému výberu
Väčšina ľudí si z celej štúdie zapamätá len jediné číslo: testovaných bolo 26 549 osôb, protilátky boli nájdené u 107. To znamená – a to je to číslo, ktoré sa teraz bude všade do omrzenia uvádzať –, že ich má 0,4 percenta testovaných.

Zhrnúť štúdiu jedným číslom je však skutočne brutálne zjednodušenie. Vyčítať sa z nej dá oveľa viac.

Výsledok pod jedno percento sa očakával. Vyzerá to ako nesmierne málo, ale to nie je tak celkom pravda, nesmieme zabudnúť, že išlo o vzorku. Prepočtom na počet obyvateľov Česka dostaneme približne 43-tisíc ľudí.

Áno, to nevyzerá ako veľké číslo; avšak počet pozitívne testovaných pomocou PCR testov (to je to, čomu bežne hovoríme „nakazení koronavírusom“) ešte nepresiahol osemtisíc.

Osôb s protilátkami je teda možno päťkrát viac než tých, o ktorých zatiaľ vieme, že sú vírusom nakazení. To už triviálne zistenie rozhodne nie je. (Ďalšie štatistické úpravy ho znížili asi na 25-tisíc, ako o chvíľu uvidíme.)

Ale ešte stále ide o neprípustné zjednodušenie. Takú obsiahlu a zložito navrhnutú štúdiu nie je možné zhrnúť jedným číslom. Je potrebné prinajmenšom vedieť, že prebehla na niekoľkých miestach – okrem Prahy, Brna, Olomouca a Litoměříc aj v „oblasti katastrofy“ Litovel – Uničov.

Doplnená bola o dve ďalšie skupiny – chronicky chorých z evidencie Inštitútu klinickej a experimentálnej medicíny (IKEM) a tzv. kontrolná plošná kohorta, vybraná úplne náhodne – z osôb, ktoré sú na podobné účely dlhodobo dobrovoľne k dispozícii.

Musí prísť nezávislá expertíza
Dobrovoľníci vo vymenovaných mestách neboli na testovanie prijatí automaticky, organizátori si ich vyberali tak, aby aspoň vekovo zodpovedali miestnej štruktúre obyvateľstva.

V konečných dôsledkoch teda ide o dosť reprezentatívnu vzorku populácie, aspoň keď ide o vek a pohlavie, hoci nie o zamestnanie, vzdelanie, dochádzanie do práce atď. Výsledky možno na populáciu zovšeobecniť, ale len opatrne.

Kľúčovou súčasťou každej podobnej štúdie sú použité metódy výpočtov. S tými sme sa zatiaľ oboznámiť nemohli; až bude kompletný test štúdie publikovaný, iste sa k nim vyjadria nezávislí odborníci.

Rovnako tak je ťažké komentovať, čo štúdia hovorí o kvalite použitých testov a verifikácii výsledkov; aj k tomu sa musia vyjadriť odborníci, ktorí sa štúdie nezúčastnili, a budú to môcť urobiť až s podrobnými protokolmi v ruke.

O spôsobe a dátume ich uverejnenia zatiaľ nič nevieme. Nezávislá expertíza buď štúdiu podporí, alebo spochybní, je však zásadne dôležité, aby k nej skutočne došlo.

Aj napriek všetkým výhradám a pri zachovaní opatrnosti sa dá zo štúdie, keď ju spojíme s ďalšími poznatkami, vyvodiť niekoľko pomerne závažných záverov.

1. Zabudnime na riadené premorovanie
Štúdia jasne preukázala – a tento výsledok sa ťažko podarí spochybniť – že podiel imunizovaných je v českej populácii veľmi malý.

Po minimálne (dátum začiatku je neistý) troch mesiacoch epidémie má protilátky 0,4 percenta populácie. Na vytvorenie kolektívnej imunity, ktorú donedávna navrhovali niektorí odborníci a ktorá je dodnes predmetom diskusií v zahraničí, by sme potrebovali, aby bol tento podiel aspoň stokrát vyšší.

Výsledky sa líšili regionálne, podľa očakávania boli najvyššie v regióne Litovel – Uničov, ale aj tam sa pohybovali okolo štyroch percent.

Tento región sa pritom dá považovať za oblasť „premorovacieho experimentu“, neplánovaného a nechceného, ​​avšak pomerne dôkladného. Na vyššie hodnoty sa zrejme nedá dostať, iba ak by sa nechala infekcia šíriť oveľa dlhšie a úplne nekontrolovane.

Rozdiel jedného až dvoch desiatkových radov znamená, že takáto stratégia – nehľadiac na jej ďalšie nedostatky, napríklad nebezpečnosť pre rizikové skupiny – je úplne nereálna. Jedinou možnosťou ďalšieho postupu tak zostáva inteligentná karanténa.

2. Bezpríznakových je veľa
Pri všetkých účastníkoch štúdie sa cez dotazník zisťovalo, či mali v poslednom čase problémy podobné príznakom COVID-19.

Z toho sa po primeranej validácii dotazníkov a vylúčení omylov zistia dve veci – koľko ľudí bolo chorých, vedeli o tom, ale nešli k lekárovi ani na testovanie. A ďalej, koľko ľudí bolo chorých, ale nevedeli o tom.

Chorí sa teda delia do troch skupín – tí, ktorí prešli PCR testami a sú zahrnutí v oficiálnom počte nakazených (ktorý v súčasnosti predstavuje okolo osemtisíc); tí, ktorí mali príznaky, ale nie sú nikde evidovaní; a napokon tí, čo chorobu prekonali bez toho, aby o tom vedeli.

Počet tých bezpríznakových vyšiel (po štatistických úpravách, ktorých presná podoba nie je v prezentácii uvedená) na 27 až 38 percent z počtu všetkých chorých (čiže zo súčtu všetkých troch uvedených skupín).

Ako pomerne pravdepodobná sa podľa autorov štúdie zdá domnienka, že všetky tri skupiny sú zhruba rovnako početné. Nakazených by teda mohlo byť trikrát viac, než je oficiálne číslo (čo je mimochodom v dobrom súlade s odhadom, ktorý sme v Deníku N vyrátali a používali po celý čas núdzového stavu).

Keď sa vrátime k počtu bezpríznakových, znamená to, že po Česku chodili a zrejme ešte chodia ľudia roznášajúci chorobu bez toho, aby to vedeli oni sami, nieto ešte niekto iný.

Pravdepodobne ich však nie je príliš veľa. Epidémiu sa podarilo včas pridusiť a absolútny počet chorých zostal nízky. Nie všetky krajiny boli také pohotové.

3. Priebeh choroby je nepredvídateľný
Z pomerne vysokého počtu bezpríznakových chorých však vyplýva ešte jedna vec. Priebeh COVID-19 sa môže u rôznych ľudí veľmi líšiť.

Niekto si ani nevšimne, že mu niečo je. Niekto bojuje dlhé dni o život pripojený na pľúcnom ventilátore a občas podľahne. Z USA prichádzajú dobre podložené správy o atypických priebehoch zahŕňajúcich embóliu a mozgovú mŕtvicu.

Znepokojujúce je, že sa nedá ľahko vopred predpovedať, čo sa komu stane. Priťažujúcim faktorom je zjavne vek, vysoký krvný tlak, cukrovka, obezita.

Nie je to prekvapenie, pretože takíto ľudia sú vystavení vyššiemu riziku pri každom ochorení dýchacích ciest, ako aj pri mnohých iných chorobách. Pomerne časté ochorenia zdravotníckeho personálu naznačujú, že dosť záleží na vírusovej náloži, teda množstve vírusových častíc, ktorým je človek vystavený.

Ale ťažké priebehy sú zaznamenané aj nečakane. A práve bezpríznakové priebehy nám dávajú jasne vedieť, že o účinkoch vírusu a klinickom obraze COVID-19 sa stále ešte nevie dosť. (Nehovoriac o lieku, vakcíne, možných mutáciách a podobne, to je zase úplne iný príbeh.)

4. Niektoré riziká sú zjavné
Štúdia potvrdila, že COVID-19 neútočí plošne. Existujú skupiny obyvateľstva vystavené veľkému riziku. Patria k nim starí ľudia, ďalej vážne chorí, pacienti po operáciách a tiež zdravotníci. Tí všetci by mali byť chránení prednostne a oveľa dôkladnejšie než iní.

Na druhej strane riziko masového šírenia je asi menšie, než sa mnohí z nás obávali. Ani v priaznivých podmienkach (priaznivých z jeho pohľadu, samozrejme) nezasiahol koronavírus viac než päť percent obyvateľov Česka. Katastrofálna pandémia, keď je spoločnosť mimo prevádzky a rúca sa, nenastala ani v Uničove a Litoveli.

Aj päť percent je však, samozrejme, veľa. Lokálne ohniská epidémie – jedným takým je teraz Cheb a tamojšia nemocnica – môžu predstavovať veľké nebezpečenstvo, čo uviedol na spomínanej tlačovej konferencii aj český minister zdravotníctva Adam Vojtěch.

Iné špecifické riziká však známe nie sú. Predstavuje jazda autobusom citeľne zvýšené riziko? Máme sa báť nakupovania? Dá sa čakať druhá vlna – a aká ničivá bude? Toto všetko bude potrebné ďalej skúmať a bude to beh na veľmi dlhú trať.

Minister Vojtěch k tomu povedal: „To, čo vieme teraz, je, že máme nízku imunizáciu spoločnosti a ak by sa objavili lokálne ohniská, musíme byť pripravení ich včas vyriešiť. Takto môžeme pokračovať v nasledujúcich mesiacoch a možno aj rokoch, pokiaľ tu nebude masívna druhá vlna, ktorá by zasiahla celú Českú republiku a museli by sme zase riešiť nejaké plošné opatrenia. Že sa budú vytvárať lokálne ohniská, s tým musíme počítať možno aj na nasledujúce roky. Je pravda, že vírus bude naďalej v spoločnosti alebo na celej planéte.“

5. Selektívne alebo plošne?
COVID-19 v Česku čoraz menej pôsobí ako plošný problém a zdá sa, že skôr vytvorí veľa lokálnych problémov. Tomu by mohla zodpovedať aj povaha prijatých opatrení.

Namiesto doterajšieho plošného postupu, keď prichádzajú celoštátne príkazy a zákazy, by možno dávalo aj epidemiologicky a medicínsky (a určite ekonomicky) väčší zmysel zamerať sa na jednotlivé potenciálne ohniská, na rizikové aspekty života spoločnosti.

Rovnako ako počas horúceho leta (ktoré nás napokon čaká) nedáva zmysel zhabať všetkým zápalky a zakázať ich predaj, ale lesy a stohy musíme strážiť dobre.

Závery, ktoré tu predkladáme, sú naše vlastné, predbežné a vychádzajú z obmedzených informácií. Kvalifikovaní odborníci iste časom dôjdu k ďalším, hlbším postrehom. Iná vec je, koľko z nich sa použije na formovanie praktickej politiky. Štúdia ponúka možnosť riadiť ju trochu informovanejšie než doteraz.

Mimochodom, všetky úvahy o protilátkach a testoch na ne vychádzajú z dvoch nie celkom istých predpokladov – že prekonaním choroby protilátky (vždy) získate a že sú aspoň nejaký čas (aký?) účinné.

Nič z toho nie je spoľahlivo overené. Ak je v niektorom z týchto predpokladov väčšia trhlina, potom je potrebné celý problém formulovať nejako inak.

Stať sa môže hocičo, ešte stále musíme počítať s tým, že sedíme na bombe. Možno je časovaná, možno nie. Ale už začína byť isté, že nie je atómová.

Co jste dosud stihli nashromáždit za poznatky?

Z první fáze jsme studii již publikovali. Měli jsme pacienty po několika týdnech od nákazy, po půl roce a po devíti měsících od nákazy. A zjistili jsme, že toto onemocnění, ne u všech, ale u většiny, navodí kvalitní paměťovou imunitu. Získané paměťové buňky klesají postupně a nedochází k nějakému hlubokému propadu v čase. Pravdou je že, hladina buněk v těle v prvních měsících klesá rychleji, ale pak se klesání zpomalí a vidíme mírný pokles v čase.

Naše pracoviště má zkušenosti s paměťovou imunitou jiných virů, např. cytomegaloviru, a víme, že určitá hladina dokáže v těle po kontaktu s virem nastartovat tu správnou a účinnou imunitní odpověď. A na základě toho, co víme a vidíme nyní u covidu-19, věříme, že to bude podobné.
Takže většina pacientů podle vás měla nejspíš dobrou imunitu i 9 měsíců po nemoci. Už dříve jste uváděla, že se nedalo vypozorovat, že by kvalitu imunity nějak ovlivňovala závažnost průběhu nemoci, na tom se nic nezměnilo?

Ano. Třeba hypotéza, že horší průběh rovná se lepší následná imunita, se vůbec nepotvrdila. Spíš naopak. Měli jsme menší kohortu lidí, co byli na JIP a jejich imunita byla spíš nižší než třeba u těch, co měli slabší průběh nemoci. Tohle s tím vůbec nesouvisí. To opravdu souvisí s tím, jaké máte genetické dispozice a jak si udržujete svůj imunitní systém. Na to se málo upozorňuje. Lidé musí převzít zodpovědnost sami za sebe a ne slepě věřit jen v očkování, které ať je to myšleno sebelépe, není samospásné. Upřímně si myslím, že je to i jedna z příčin toho, proč jsou teď průběhy nemoci tak těžké. Jednak je tu samozřejmě britská mutace, která je mnohem agresivnější, ale velkou roli hraje i fakt, že máme 62 % občanů s nadváhou a až 25% obézních. Dále pak to, co se tu kolem nás děje, nám na zdraví a kondici moc nepřidá.

rok 2019 bola tiez anomalia, lebo zomrelo o asi 4200 ludi menej ako by malo
som si taktiez isty, ze negativna excess mortalita roku 2021 pomoze tuto stratu z roku 2020 ciastocne vyrovnat
cisto datovo, v rokoch 2015 az 2018 bola umrtnost obyvatelstva postupne klesajuca z 0,92 na 0,9 %, len rok 2019 je vynimka, ked to prudko kleslo az na 0,86 %, co je krajne nestandardne (matematik by to oznacil lokalnym extremom), ak by bola umrtnost podobna ako v inych rokoch (cize 0,9 %), malo by zomriet 92950 ludi, kedze ale zomrelo len 88766, co je o 4200 menej ako udava trend kvoli neexistujucim pandemiam a masovym nestastiam v danom roku, ludia prezili a v roku 2020 zomreli na prvu pandemiu, co sa vyskytla
k 31.12.2020 hlasi Svedsko 8700 mrtvych na covid, z coho vyplyva, ze mame celkovu rocnu excess mortalitu 4500 obeti => 4,5 %, to je nic